Concepte bàsic
La nutrició parenteral (NP) és el subministrament de nutrició per via intravenosa com a suport nutricional abans i després de la cirurgia i per a pacients crítics. Tota la nutrició es subministra per via parenteral, anomenada nutrició parenteral total (NPT). Les vies de nutrició parenteral inclouen la nutrició intravenosa perifèrica i la nutrició intravenosa central. La nutrició parenteral (NP) és el subministrament intravenós dels nutrients que necessiten els pacients, incloent-hi calories (hidrats de carboni, emulsions de greixos), aminoàcids essencials i no essencials, vitamines, electròlits i oligoelements. La nutrició parenteral es divideix en nutrició parenteral completa i nutrició parenteral suplementària parcial. L'objectiu és permetre que els pacients mantinguin l'estat nutricional, l'augment de pes i la cicatrització de ferides fins i tot quan no poden menjar normalment, i que els nens petits puguin continuar creixent i desenvolupant-se. Les vies d'infusió intravenosa i les tècniques d'infusió són garanties necessàries per a la nutrició parenteral.
Indicacions
Les indicacions bàsiques per a la nutrició parenteral són aquells amb disfunció o insuficiència gastrointestinal, inclosos aquells que necessiten suport nutricional parenteral domiciliari.
Efecte significatiu
1. Obstrucció gastrointestinal
2. Disfunció d'absorció del tracte gastrointestinal: ① Síndrome de l'intestí curt: resecció extensa de l'intestí prim >70%~80%; ② Malaltia de l'intestí prim: malaltia del sistema immunitari, isquèmia intestinal, fístules intestinals múltiples; ③ Enteritis per radiació, ④ Diarrea greu, vòmits sexuals intractables > 7 dies.
3. Pancreatitis greu: Primera infusió per rescatar el xoc o la síndrome de disfunció multiorgànica (SDOM), després que els signes vitals s'estabilitzin; si no s'elimina la paràlisi intestinal i la nutrició enteral no es pot tolerar completament, és una indicació de nutrició parenteral.
4. Estat catabòlic elevat: cremades extenses, lesions greus, infeccions, etc.
5. Malnutrició greu: la malnutrició per deficiència de proteïnes i calories sovint s'acompanya de disfunció gastrointestinal i no es pot tolerar la nutrició enteral.
El suport és vàlid
1. Període perioperatori de cirurgia major i traumatisme: el suport nutricional no té cap efecte significatiu en pacients amb bon estat nutricional. Al contrari, pot augmentar les complicacions infeccioses, però pot reduir les complicacions postoperatòries en pacients amb desnutrició greu. Els pacients amb desnutrició greu necessiten suport nutricional durant 7-10 dies abans de la cirurgia; per a aquells que es preveu que no recuperin la funció gastrointestinal en un termini de 5-7 dies després de la cirurgia major, s'ha de començar el suport nutricional parenteral dins de les 48 hores posteriors a la cirurgia fins que el pacient pugui tenir una nutrició adequada. Nutrició enteral o ingesta d'aliments.
2. Fístules enterocutànies: Sota la condició de control de la infecció i drenatge adequat i correcte, el suport nutricional pot fer que més de la meitat de les fístules enterocutànies es curin soles, i la cirurgia definitiva s'ha convertit en l'últim tractament. El suport nutricional parenteral pot reduir la secreció de líquid gastrointestinal i el flux de la fístula, cosa que és beneficiosa per controlar la infecció, millorar l'estat nutricional, millorar la taxa de curació i reduir les complicacions quirúrgiques i la mortalitat.
3. Malalties inflamatòries intestinals: la malaltia de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculosi intestinal i altres pacients que es troben en fase activa de la malaltia o es compliquen amb abscessos abdominals, fístules intestinals, obstrucció i hemorràgia intestinals, etc., la nutrició parenteral és un mètode de tractament important. Pot alleujar els símptomes, millorar la nutrició, descansar el tracte intestinal i facilitar la reparació de la mucosa intestinal.
4. Pacients amb tumors greument desnutrits: Per a pacients amb pèrdua de pes corporal ≥ 10% (pes corporal normal), s'ha de proporcionar suport nutricional parenteral o enteral de 7 a 10 dies abans de la cirurgia, fins que es rep la nutrició enteral o es torni a menjar després de la cirurgia.
5. Insuficiència d'òrgans importants:
① Insuficiència hepàtica: els pacients amb cirrosi hepàtica tenen un balanç nutricional negatiu a causa d'una ingesta insuficient d'aliments. Durant el període perioperatori de cirrosi hepàtica o tumor hepàtic, encefalopatia hepàtica i 1 o 2 setmanes després del trasplantament de fetge, aquells que no puguin menjar o rebre nutrició enteral han de rebre nutrició parenteral i suport nutricional.
② Insuficiència renal: malaltia catabòlica aguda (infecció, traumatisme o insuficiència multiorgànica) combinada amb insuficiència renal aguda, pacients amb insuficiència renal crònica en diàlisi amb desnutrició i que necessiten suport nutricional parenteral perquè no poden menjar ni rebre nutrició enteral. Durant la diàlisi per insuficiència renal crònica, es pot infondre una barreja de nutrició parenteral durant la transfusió de sang intravenosa.
③ Insuficiència cardíaca i pulmonar: sovint combinada amb malnutrició mixta proteïna-energia. La nutrició enteral millora l'estat clínic i la funció gastrointestinal en la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i pot beneficiar els pacients amb insuficiència cardíaca (no hi ha proves). La proporció ideal de glucosa i greix en pacients amb MPOC encara no s'ha determinat, però s'ha d'augmentar la proporció de greixos, s'ha de controlar la quantitat total de glucosa i la velocitat d'infusió, s'han de proporcionar proteïnes o aminoàcids (almenys 1 g/kg.d) i s'ha d'utilitzar glutamina suficient per a pacients amb malaltia pulmonar crítica. És beneficiós per protegir l'endoteli alveolar i el teixit limfoide associat a l'intestí i reduir les complicacions pulmonars. ④ Obstrucció intestinal adhesiva inflamatòria: el suport nutricional parenteral perioperatori durant 4 a 6 setmanes és beneficiós per a la recuperació de la funció intestinal i l'alleujament de l'obstrucció.
Contraindicacions
1. Aquells amb funció gastrointestinal normal, que s'adapten a la nutrició enteral o que recuperen la funció gastrointestinal en 5 dies.
2. Incurables, sense esperança de supervivència, pacients moribunds o en coma irreversible.
3. Aquells que necessiten cirurgia d'urgència i no poden implementar suport nutricional abans de la cirurgia.
4. Cal controlar la funció cardiovascular o els trastorns metabòlics greus.
Via nutricional
La selecció de la via adequada de nutrició parenteral depèn de factors com l'historial de punció vascular del pacient, l'anatomia venosa, l'estat de la coagulació, la durada prevista de la nutrició parenteral, el context d'atenció (hospitalitzat o no) i la naturalesa de la malaltia subjacent. Per als pacients ingressats, la intubació venosa perifèrica o venosa central a curt termini és l'opció més comuna; per a pacients amb tractament a llarg termini en entorns no hospitalaris, la intubació venosa perifèrica o venosa central, o les caixes d'infusió subcutània són les més utilitzades.
1. Via de nutrició parenteral intravenosa perifèrica
Indicacions: ① Nutrició parenteral a curt termini (<2 setmanes), pressió osmòtica de la solució nutritiva inferior a 1200 mOsm/LH2O; ② Contraindicació o inviable per a un catèter venós central; ③ Infecció del catèter o sèpsia.
Avantatges i desavantatges: Aquest mètode és senzill i fàcil d'implementar, pot evitar complicacions (mecàniques, infeccions) relacionades amb el cateterisme venós central i és fàcil detectar l'aparició de flebitis precoçment. L'inconvenient és que la pressió osmòtica de la infusió no ha de ser massa alta i calen puncions repetides, cosa que fa que sigui propensa a la flebitis. Per tant, no és adequat per a un ús a llarg termini.
2. Nutrició parenteral per via venosa central
(1) Indicacions: nutrició parenteral durant més de 2 setmanes i pressió osmòtica de la solució nutritiva superior a 1200 mOsm/LH2O.
(2) Via de cateterisme: a través de la vena jugular interna, la vena subclàvia o la vena perifèrica de l'extremitat superior fins a la vena cava superior.
Avantatges i desavantatges: El catèter de la vena subclàvia és fàcil de moure i cuidar, i la principal complicació és el pneumotòrax. La cateterització a través de la vena jugular interna limitava el moviment i el vestiment jugular, i provocava una mica més de complicacions com ara hematoma local, lesió arterial i infecció del catèter. Cateterització de vena perifèrica a central (PICC): La vena preciosa és més ampla i fàcil d'inserir que la vena cefàlica, cosa que pot evitar complicacions greus com el pneumotòrax, però augmenta la incidència de tromboflebitis i luxació per intubació, així com la dificultat de l'operació. Les vies de nutrició parenteral inadequades són la vena jugular externa i la vena femoral. La primera té una alta taxa de mala col·locació, mentre que la segona té una alta taxa de complicacions infeccioses.
3. Infusió amb catèter incrustat per via subcutània a través d'un catèter venós central.
Sistema de nutrició
1. Nutrició parenteral de diferents sistemes (seriat de múltiples ampolles, tot en un i bosses de diafragma):
①Transmissió en sèrie de diverses ampolles: es poden barrejar diverses ampolles de solució nutritiva i transmetre-les en sèrie a través del tub d'infusió "de tres vies" o en forma de Y. Tot i que és senzill i fàcil d'implementar, té molts desavantatges i no s'hauria de recomanar.
②Solució de nutrients totals (TNA) o tot en un (Al-in-One): La tecnologia de barreja asèptica de la solució de nutrients totals consisteix a combinar tots els ingredients diaris de la nutrició parenteral (glucosa, emulsió de greix, aminoàcids, electròlits, vitamines i oligoelements)) barrejats en una bossa i després infondre'ls. Aquest mètode fa que l'entrada de nutrició parenteral sigui més convenient i l'entrada simultània de diversos nutrients sigui més raonable per a l'anabolisme. Acabat Com que el plastificant liposoluble de les bosses de clorur de polivinil (PVC) pot causar certes reaccions tòxiques, actualment s'ha utilitzat l'acetat de polivinil (EVA) com a matèria primera principal de les bosses de nutrició parenteral. Per tal de garantir l'estabilitat de cada component de la solució TNA, la preparació s'ha de dur a terme en l'ordre especificat (vegeu el capítol 5 per a més detalls).
③Bossa de diafragma: En els darrers anys, s'han utilitzat noves tecnologies i nous materials plàstics (polímer de polietilè/polipropilè) en la producció de bosses de solucions de nutrició parenteral acabades. El nou producte de solució nutritiva completa (bossa de dues cambres, bossa de tres cambres) es pot emmagatzemar a temperatura ambient durant 24 mesos, evitant el problema de contaminació de la solució nutritiva preparada a l'hospital. Es pot utilitzar de manera més segura i convenient per a la infusió de nutrició parenteral a través de la vena central o la vena perifèrica en pacients amb diferents necessitats nutricionals. El desavantatge és que no es pot aconseguir la individualització de la fórmula.
2. Composició de la solució de nutrició parenteral
Segons les necessitats nutricionals i la capacitat metabòlica del pacient, formuleu la composició de les preparacions nutricionals.
3. Matriu especial per a nutrició parenteral
La nutrició clínica moderna utilitza noves mesures per millorar encara més les formulacions nutricionals per tal de millorar la tolerància del pacient. Per tal de satisfer les necessitats de la teràpia nutricional, es proporcionen substrats nutricionals especials per a pacients especials per millorar la funció immunitària del pacient, millorar la funció de barrera intestinal i millorar la capacitat antioxidant del cos. Les noves preparacions nutricionals especials són:
①Emulsió de greix: incloent-hi emulsió de greix estructurada, emulsió de greix de cadena llarga, emulsió de greix de cadena mitjana i emulsió de greix rica en àcids grassos omega-3, etc.
②Preparats d'aminoàcids: incloent-hi arginina, dipèptid de glutamina i taurina.
Taula 4-2-1 Necessitats energètiques i proteiques dels pacients quirúrgics
Estat del pacient energia Kcal/(kg.d) proteïna g/(kg.d) NPC: N
Malnutrició normal-moderada 20~250,6~1,0150:1
Estrès moderat 25~301.0~1.5120:1
Estrès metabòlic elevat 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Cremada 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: proporció de calories no proteiques i nitrogen (NPC)
Suport nutricional parenteral per a la malaltia hepàtica crònica i el trasplantament de fetge
Energia no proteica Kcal/(kg.d) proteïna o aminoàcid g/(kg.d)
Cirrosi compensada25~35 0,6~1,2
Cirrosi descompensada 25~35 1.0
Encefalopatia hepàtica 25~35 0,5~1,0 (augmentar la proporció d'aminoàcids de cadena ramificada)
25~351.0~1.5 després del trasplantament de fetge
Assumptes que requereixen atenció: normalment es prefereix la nutrició oral o enteral; si no es tolera, s'utilitza nutrició parenteral: l'energia està composta de glucosa [2 g/(kg.d)] i emulsió de greix de cadena mitjana-llarga [1 g/(kg.d)], el greix representa el 35~50% de les calories; la font de nitrogen la proporcionen els aminoàcids compostos i l'encefalopatia hepàtica augmenta la proporció d'aminoàcids de cadena ramificada.
Suport nutricional parenteral per a la malaltia catabòlica aguda complicada amb insuficiència renal aguda
Energia no proteica Kcal/(kg.d) proteïna o aminoàcid g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pacients de diàlisi diària)
Assumptes que requereixen atenció: normalment es prefereix la nutrició oral o enteral; si no es tolera, s'utilitza nutrició parenteral: l'energia es compon de glucosa [3~5 g/(kg.d)] i emulsió de greix [0,8~1,0 g/(kg.d))]; els aminoàcids no essencials (tirosina, arginina, cisteïna, serina) de persones sanes es converteixen en aminoàcids essencials condicionals en aquest moment. Cal controlar el sucre en sang i els triglicèrids.
Taula 4-2-4 Quantitat diària recomanada de nutrició parenteral total
Energia 20~30 Kcal/(kg.d) [Subministrament d'aigua 1~1,5 ml per 1 Kcal/(kg.d)]
Glucosa 2~4 g/(kg.d) Greixos 1~1,5 g/(kg.d)
Contingut de nitrogen 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminoàcid 0,6~1,5 g/(kg.d)
Electròlits (necessitat diària mitjana per a adults amb nutrició parenteral) Sodi 80~100 mmol Potassi 60~150 mmol Clor 80~100 mmol Calci 5~10 mmol Magnesi 8~12 mmol Fòsfor 10~30 mmol
Vitamines liposolubles: A2500DIU100UI10mgK110mg
Vitamines hidrosolubles: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Àcid pantotènic 15 mg Niacinamida 40 mg Àcid fòlic 400 µgC 100 mg
Oligoelements: coure 0,3 mg iode 131 µg zinc 3,2 mg seleni 30~60 µg
Molibdè 19 µg Manganès 0,2~0,3 mg Crom 10~20 µg Ferro 1,2 mg
Data de publicació: 19 d'agost de 2022